8 terminologies santé-mutuelle entre administratif, lexique glossaire n°2

Le vocabulaire médical de la sécurité sociale et mutuelle passé au stétoscope

Comprendre tout dans le langage des mutuelles et de la sécu, est-ce possible ? Une série de cigles sont utilisés. Il y a des termes santé, un lexique des mutuelles et de la sécu où il serait rapide de se perdre. Avant de faire un nouvel examen de ce protocole langagier, je tiens à vous rappeler que j’ai déjà rédigé un premier épisode sur le 100% santé et la mutuelle d’entreprise.

Pour s’en sortir et comprendre un peu mieux le langage de la sécurité sociale et comment vous protéger mieux, il convient de s’arrêter sur le lexique médical et le glossaire de la santé de ces organismes.

Base de Remboursement (BR), une terminologie santé-mutuelle incompréhensible sur AMELI

La base de remboursement nécessite un dictionnaire détaillé, avec exemple

La sécurité sociale prend en charge uniquement un pourcentage de la BR. Par exemple, un généraliste coûte 25 euros actuellement. Le taux à appliquer de la part de la Sécurité sociale est 70% du tarif conventionné (25 euros), moins le 1 euro forfaitaire, soit 16,50 euros remboursé. S’il y a une mutuelle à 100%, elle vous rembourse 25 – 16,50 = 8,50 €. Est-ce plus clair ?

Si j’ai enlevé une épine du pied, c’est tant mieux !. Les BR se trouvent sur le site ameli.fr. Et lorsque vous n’avez pas ou plus de mutuelle d’entreprise, vous êtes alors dans la jungle des mutuelles et le prix en individuel est élevé !

Auxiliaires médicaux, une visite médicale avec/sans dépassements d’honoraires

Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de santé. Leurs activités sont infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoprothésiste, pédicure-podologue, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoponistes, orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie médicale, audioprothésiste, opticien-lunetier, prothésiste, orthésiste, et diététiciens.

Chacun a la possibilité de décider de sa fourchette de prix plus ou moins élevée. Ces soins peuvent engendrer des frais supplémentaires non pris en charge par la sécurité sociale. La mutuelle d’entreprise ou personnelle intervient en ce cas en fonction de votre contrat. Cela compense les frais élevés et permet d’avoir un remboursement en plus.

IMPORTANT, S’informer constamment sur l’OPTAM des praticiens médicaux

L’OPTAM, un contrat pour les médecins adhérent et avantages pour les patients

Ex Contrat d’Accès aux Soins (CAS), l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un accord entre les praticiens libéraux et la sécurité sociale. Cela engage les praticiens à adopter les tarifs de la sécurité sociale, sans dépassement d’honoraires conséquents. Certains médecins y adhérent complètement ou partiellement.

En échange de ce contrat sur 1 an, le praticien a une prise en charge d’une partie des cotisations sociales pour la part de son activité sans dépassement. Le gain financier pour le praticien varie en fonction de la part de cette activité dans son quotidien. Il était environ de 4 300 € en 2015 selon la Sécurité sociale.

Ayants-droits, comment couvrir famille, proche, enfants longtemps

Est-il plus intéressant au niveau du tarif de prendre un contrat seul ou un contrat pour sa famille complète ? Certaine mutuelle ou complémentaire santé le propose.

Un assuré social peut éventuellement faire profiter d’autres membres de sa famille de sa protection sociale. Automatiquement l’ayant-droit peut être selon l’assurance maladie :

  • Le conjoint
  • Le concubin
  • Le partenaire lié par un PACS
  • Les enfants jusque 16 ans par défaut, 20 ans s’ils sont toujours étudiant
  • Les ascendants, descendants, alliés et collatéraux jusqu’au 3e degré, sous certaines conditions
  • Le cohabitant à charge chez l’assuré depuis plus de 12 mois

L’Affection de Longue Durée moyennement prise en charge à 100 %

Il y a des syndromes classés Affections de Longue Durée (ALD) justement parce qu’ils sont parfois imprévisibles ou ont un caractère chronique. Ces affections requièrent un traitement prolongé et souvent très cher.

Ainsi une prise en charge à 100% est octroyée au patient dans ce cas lorsqu’il consulte les médecins du secteur 1 sans dépassements. Ses médicaments exceptionnels sont pris en charge complètement quel que soit le prix tant qu’ils rentrent toujours dans les produits remboursés.

Montants toujours incertains des chambres particulières d’hospitalisation

Une hospitalisation peut être faite dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée. Plus de 90% des hôpitaux et cliniques facturent la chambre particulière 61€ par jour environ selon le statut de l’établissement et où il se situe. Voici un détail des prix de la chambre particulière

Chambre particulière d’hospitalisation clinique de l’Alma

Les établissements privés peuvent monter à 67 euros. Chaque établissement établit ses tarifs également en fonction d’autres critères :le confort et les prestations en plus, tels que la télévision, des journaux, Canal +, du linge de toilette par exemple.

Contrat responsable et solidaire proposés chez certaines mutuelles

Une mutuelle « responsable», mais qu’est-ce ? C’est la première question à se poser car en y réflechissant, que signifie ce terme ? Autant l’assuré doit être responsable mais aussi sa mutuelle.

Le contrat responsable pour la mutuelle et l’assuré

Pour le premier, l’assureur responsabilise le patient sur ses dépenses en santé et le conseille au mieux afin qu’ils choisissent des praticiens adaptés et que ses rendez-vous et prescriptions soient justifiés.

Les consultations par téléphone des mutuelles et conseils visent à offrir un premier avis avant un rendez-vous.

Les engagements de la mutuelle responsable

A l’inverse les mutuelles obéissent aussi à des règles dictées par le gouvernement. Il y a ainsi des remboursement obligatoires et d’un certain montant.

D’autres remboursement sont impossibles ou bien plafonnés par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, à savoir minimales, ont été instaurées sachant qu’il y a un minimum de remboursement à respecter.

La mutuelle solidaire, qu’est-ce également ?

La mutuelle s’engage à assurer tous les demandeurs jeunes, âgées, souffrant d’un syndrome ou non sans effectuer une demande sur son état sanitaire et ses besoins en soin.

Au moment de votre souscription, il n’y aura aucun questionnaire médical à remplir. Ainsi cette solidarité fait que la mutuelle assurera tous le monde, quel soit son état de santé.

Analyse des remboursements des conventionnés secteur 1 et 2

Mutuelle et sécu sont vos garanties pour les remboursements de soins listés dans leur protocole

Le secteur 1 est le premier palier, celui pris en charge à 70 % par la sécurité sociale sur un tarif chez le médecin de 25 euros. C’est le tarif appliqué le plus souvent. Ces médecins s’engagent à respecter un tarif fixé par la convention médicale.

Le médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres, de son choix. En conséquence, il y aura des dépassements d’honoraires, mais qui ne doivent pas être outre mesure et dépasser bienséances et délicatesse. Dans ce cas, la sécurité sociale applique la même base de remboursement à 70 %.

Les terminologies santé-mutuelle sont dans votre poche

Le vocabulaire de la sécurité sociale et leurs terminologies le plus souvent employés ont été analysés : BR, secteur 1-secteur 2, OPTAM et cetera. Il n’y aura plus aucune surprise sur ce jargon médical.

Toute demande sur un terme est bienvenu

Malgré la richesse de l’analyse et sa clarté, je n’ai pas tout vu. Evidemment. Vous avez peut être un autre sigle, ou terme en tête. N’hésitez pas à m’interroger si vous avez une demande, je serai ravie de vous apporter mon aide.
Elisabeth Righini, Rédactrice web SEO santé avec BIENVEILLANCE-CLARTE-ANALYSE-SINCERITE

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